Le tiers-payant simplifie considérablement la vie de vos patients, qui n’ont rien à avancer. Mais côté facturation, il introduit une mécanique précise : conventionnement avec les mutuelles, codes de prise en charge spécifiques, vérification des droits avant chaque acte. Mal maîtrisé, ce mécanisme devient une source récurrente de rejets et d’impayés. Bien maîtrisé, il garantit au contraire un règlement rapide et sécurisé de vos actes.
Ce guide reprend les règles officielles applicables au tiers-payant et au conventionnement avec les mutuelles selon les informations publiées par ameli.fr, et détaille les démarches concrètes pour les mettre en oeuvre dans votre activité d’infirmier libéral.
Selon ameli.fr, le tiers-payant permet à vos patients d’être dispensés de vous régler soit le montant de la part obligatoire seule, soit le montant total de l’acte (part obligatoire et part complémentaire). Concrètement, c’est vous, l’infirmier libéral, qui êtes payé directement par l’Assurance Maladie et la mutuelle du patient, plutôt que le patient lui-même qui avance les frais avant de se faire rembourser.
Deux niveaux de tiers-payant existent.
| Type de tiers-payant | Ce qui est dispensé pour le patient | Qui vous règle |
|---|---|---|
| Tiers-payant sur la part obligatoire (AMO) | Le patient ne paie pas la part remboursée par l’Assurance Maladie | L’Assurance Maladie pour cette part, le patient règle le reste |
| Tiers-payant intégral (AMO et AMC) | Le patient ne paie rien du tout, ni la part obligatoire ni la part complémentaire | L’Assurance Maladie et la mutuelle, chacune pour sa part |
D’après ameli.fr, dans tous les cas de tiers-payant intégral, la case « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule sur la feuille de soins. Les deux cases (part obligatoire et part complémentaire) doivent être cochées ensemble pour obtenir le versement complet de vos honoraires.
En tant qu’infirmier libéral, vous avez en principe le libre choix de pratiquer ou non le tiers-payant. Mais ce choix est encadré par la réglementation dans plusieurs situations précises où la pratique du tiers-payant devient une obligation professionnelle.
| Situation du patient | Type de tiers-payant applicable |
|---|---|
| Affection de Longue Durée (ALD), pour les soins liés à l’affection | Obligatoire, sur la part obligatoire au minimum |
| Assurance maternité, du début du 6e mois jusqu’au 12e jour après l’accouchement | Obligatoire sur la totalité des dépenses de santé |
| Accident du travail ou maladie professionnelle (AT/MP) | Obligatoire pour les actes en rapport avec l’accident ou la maladie |
| Complémentaire Santé Solidaire (CSS, ex-CMU-C) | Obligatoire, tiers-payant intégral |
| Aide Médicale de l’Etat (AME) | Obligatoire, tiers-payant intégral |
Selon ameli.fr, pour les patients en ALD, vous devez systématiquement proposer le tiers-payant dès qu’ils vous présentent leur carte Vitale, pour tous les soins en rapport avec l’affection concernée. Cette obligation, en vigueur depuis le 1er janvier 2017, ne s’accompagne toutefois pas de sanction directe en cas de non-application, même si ameli.fr rappelle que le tiers-payant fait partie des obligations professionnelles de l’infirmier conventionné.
Pour les patients hors ALD, maternité ou situation particulière, le tiers-payant reste à votre discrétion. Vous pouvez choisir de le proposer sur la part obligatoire à l’ensemble de vos patients, sans que cela soit une obligation.
Un point important à connaître : depuis le 30 novembre 2017, le tiers-payant est systématique sur la part obligatoire pour l’ensemble des patients, y compris ceux qui n’ont pas désigné de médecin traitant. Cette généralisation a supprimé les rejets liés au parcours de soins pour la part remboursée par l’Assurance Maladie.
L’Assurance Maladie s’est engagée à travers plusieurs mesures pour sécuriser cette pratique pour les professionnels de santé, parmi lesquelles la garantie de paiement même en cas de carte Vitale non mise à jour depuis plus de 12 mois, et une indemnité en cas de paiement au-delà de 7 jours ouvrés.
Les modalités de facturation varient selon le profil du patient. Voici les démarches concrètes à appliquer dans votre logiciel de facturation, selon les indications d’ameli.fr.
Dans le champ exonération du ticket modérateur de la zone paiement, cochez les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l’assuré n’a pas payé la part complémentaire ». Apposez la mention « C2S » ou « AME » à côté de votre signature en bas de la feuille de soins, selon la situation du patient.
Cochez les deux mêmes cases d’exonération, ainsi que la case AT/MP si les actes dispensés sont en rapport avec cet accident ou cette maladie. Indiquez le numéro ou la date de l’accident de travail ou de la maladie professionnelle, ces éléments figurant sur la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle présentée par le patient.
Depuis le 1er juillet 2016, votre logiciel de facturation, s’il est à jour, positionne par défaut le tiers-payant pour la part obligatoire sur les factures présentant des soins en rapport avec une ALD, ainsi que sur les factures effectuées en nature d’assurance maternité. Le logiciel vous laisse toujours la possibilité de désactiver ce paramétrage automatique si nécessaire.
Pour pratiquer le tiers-payant intégral avec une mutuelle, en dehors des situations d’obligation légale, vous devez vous conventionner avec elle au préalable. C’est une démarche distincte du conventionnement avec l’Assurance Maladie.
Il existe une dizaine de groupes de mutuelles en France. Pour vous conventionner individuellement avec chacun, vous devez contacter l’organisme, remplir un dossier et signer une convention. Les éléments généralement demandés sont les suivants.
Pour simplifier ce processus chronophage, il existe une plateforme appelée InterAMC (TP Complémentaire), qui regroupe la grande majorité des mutuelles françaises. Grâce à ce dispositif, vous pouvez pratiquer le tiers-payant avec environ 80 % des mutuelles en une seule démarche, plutôt que de contacter chaque organisme individuellement.
Une fois ce conventionnement validé, n’oubliez pas de l’indiquer dans votre logiciel de facturation. Si cette étape n’est pas complétée, le logiciel peut vous demander de confirmer votre conventionnement à chaque saisie d’ordonnance avec une mutuelle, ce qui ralentit votre travail et peut générer des rejets si la confirmation est mal saisie.
| Avantages | Inconvénients |
|---|---|
| Règlement rapide sous 3 à 7 jours via télétransmission | Risque de rejets liés aux droits non à jour ou mal renseignés |
| Garantie de paiement même si la carte Vitale n’est pas à jour (mesure ameli) | Risque d’impayés mutuelle en cas de non-conventionnement |
| Aucune avance de frais pour le patient, fidélisation facilitée | Démarche de conventionnement individuelle chronophage sans InterAMC |
| Indemnité prévue par ameli en cas de paiement au-delà de 7 jours ouvrés | Nécessité de vérifier systématiquement les droits avant chaque acte |
La majorité des rejets liés au tiers-payant proviennent d’erreurs évitables : situation bénéficiaire inconnue, droits non ouverts, erreur de télétransmission, exonération du ticket modérateur (ETM) non trouvée dans le référentiel. Voici les bonnes pratiques à appliquer systématiquement.
Pour le détail complet des codes de rejet CPAM les plus fréquents et leur traitement, consultez notre guide sur les rejets CPAM infirmier libéral. Et si les impayés mutuelles s’accumulent malgré vos efforts, notre article sur la gestion des impayés CPAM pour infirmier libéral détaille les méthodes de recouvrement spécifiques aux mutuelles.
La gestion du conventionnement avec une dizaine de groupes de mutuelles, le suivi des droits patients et la vérification systématique des cases d’exonération représentent une charge administrative continue, qui s’ajoute à la facturation classique. C’est précisément ce que prend en charge une agence de facturation infirmier dans le cadre de sa mission.
Chez Azurparafac, le conventionnement mutuelle de chaque patient est vérifié avant facturation, les cases d’exonération sont correctement renseignées selon la situation exacte du patient, et les éventuels rejets liés au tiers-payant sont traités sans intervention de votre part. Pour comprendre l’ensemble des missions couvertes, consultez notre article qu’est-ce qu’une agence de facturation pour infirmier libéral.
Selon ameli.fr, vous devez proposer systématiquement le tiers-payant aux patients en ALD pour les soins en rapport avec leur affection, dès lors qu’ils présentent leur carte Vitale. La non-application n’est actuellement pas assortie de sanction directe, mais le tiers-payant fait partie de vos obligations professionnelles en tant qu’infirmier conventionné.
D’après ameli.fr, vous avez la garantie d’être payé sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patient, qu’elle soit ou non mise à jour, dès lors que vous adressez une feuille de soins électronique. Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits inscrits en carte Vitale et les droits réels figurant dans les bases d’information de l’Assurance Maladie ont été supprimés par cette mesure.
Non, l’InterAMC permet de se conventionner avec environ 80 % des mutuelles françaises en une seule démarche. Pour les mutuelles non couvertes par ce groupement, un conventionnement individuel reste nécessaire, en contactant directement l’organisme concerné.
En mode de facturation sécurisé, le règlement intervient habituellement sous 3 à 7 jours ouvrables. Ameli.fr prévoit même une indemnité en cas de paiement au-delà de 7 jours ouvrés pour la part obligatoire. En mode dégradé, sans lecture de carte Vitale, le délai est généralement plus long, autour de 15 jours.
Oui. Chez Azurparafac, la vérification du conventionnement mutuelle et la gestion correcte du tiers-payant pour chaque patient font partie intégrante du service. Vous n’avez pas à effectuer vous-même les démarches de conventionnement individuel ni à vérifier manuellement les cases d’exonération sur chaque feuille de soins.
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